第四部分外科學(xué)(外科總論)
1.水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)
脫水的類型分為等滲性、低滲性和高滲性脫水。等滲性脫水時水鈉成比例喪失，血清鈉及細胞外液滲透壓正常。低滲性脫水時缺水少于失鈉，血清鈉下降，細胞外液呈低滲。高滲性脫水時缺水多于缺鈉，血清鈉上升，細胞外液呈高滲。低鉀血癥表現(xiàn)肌無力，由四肢向軀干及呼吸肌蔓延，軟癱，腱反射消失，胃腸功能改變，心臟傳導(dǎo)及節(jié)律異常。代謝性酸中毒表現(xiàn)是呼吸深而快，呼氣中有時帶有酮味。代謝性堿中毒一般無明顯癥狀，有時呼吸變淺、變慢。
2.外科休克
休克時的病理生理變化主要為微循環(huán)的變化、代謝改變和內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害。休克分為休克抑制期和休克代償期。休克病人的診斷關(guān)鍵在于早期及時發(fā)現(xiàn)。休克有低血容量性休克和感染性休克。低血容量性休克包括失血性休克和創(chuàng)傷性休克。感染性休克的病理生理變化比較復(fù)雜，根據(jù)血流動力學(xué)的類型不同，可分為低排高阻型和高排低阻型。
3.外科感染
外科感染包括軟組織的急性化膿性感染、手部急性化膿性感染、膿毒癥、菌血癥和特異性感染。軟組織急性化膿性感染包括癤、癰、急性蜂窩織炎、丹毒和膿腫。手部急性化膿性感染包括甲溝炎、膿性指頭炎、急性化膿腱鞘炎、化膿性滑囊炎和手掌深部間隙發(fā)生炎癥。特異性感染包括破傷風(fēng)和氣性壞疽。
4.圍手術(shù)期處理
手術(shù)前準(zhǔn)備包括心理準(zhǔn)備、術(shù)前一般準(zhǔn)備和特殊準(zhǔn)備。手術(shù)后處理包括常規(guī)觀察及護理和常見術(shù)后不適的處理以及術(shù)后并發(fā)癥。
5.輸血
輸血適應(yīng)證：在一般情況下，出血量大于8001000mL以上要及時輸新鮮血;而出血量在500～800ml。時輸晶體液或血漿增量劑;少于500mL時出血機體可代償。了解各種血液成分的作用并明確血漿增量劑的作用是擴充血容量。輸血常見并發(fā)癥有輸血后肝炎(乙肝、丙肝)、艾滋病、梅毒、黑熱病、回歸熱、巨細胞病毒感染等。
6.多器官功能不全
多器官功能不全綜合征(MODS)指急性疾病過程中同時或序慣繼發(fā)兩個或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。急性腎衰竭是由各種原因引起的雙腎功能在短期內(nèi)急劇減退，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等急性尿毒癥表現(xiàn)的臨床綜合征。ARDS的發(fā)病原因有肺損傷、呼吸道損傷、休克、感染和其他器官系統(tǒng)的病變。
7.外科營養(yǎng)
由饑餓、創(chuàng)傷、手術(shù)和感染等所致人體代謝的改變及不同營養(yǎng)需要，了解病人營養(yǎng)狀況的評定方法和補充營養(yǎng)的方法。腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇以及蛋白質(zhì)(適用于胃腸功能正常者)和蛋白質(zhì)水解產(chǎn)物為主制劑(適用于腸道消化，吸收功能不良者)。腸外營養(yǎng)的組成由葡萄糖、復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、電解質(zhì)、維生素、微量元素及水等七大營養(yǎng)成分組成。對于特殊病人同時應(yīng)用生長激素增強腸外營養(yǎng)效果。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥有導(dǎo)管性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、肝損害和膽汗淤積。
8.創(chuàng)傷和燒傷
損傷的病生理變化對理解和掌握創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)、修復(fù)過程、處理原則和注意事項都有十分重要的意義。急救原則是首先搶救生命，然后處理其他損傷。清創(chuàng)術(shù)進行越早，工期愈合機會越大。燒傷面積的計算有新九分法和手掌法。燒傷深度的估計有三度四分法。深度燒傷要保持創(chuàng)面干凈，防感染，促其愈合。早期補液分傷后第一個24h補和傷后第二個24h補。在臨床上必須根據(jù)病人的具體情況隨時調(diào)整補液的速度和成分。
9.腫瘤
良性腫瘤多為病程長、發(fā)展慢。惡性腫瘤TNM分期法，T：原發(fā)腫瘤，N：局部淋巴結(jié)，M：遠處轉(zhuǎn)移。良性腫瘤與惡性腫瘤的臨床鑒別可根據(jù)腫塊的生長速度、生長方式、與周圍關(guān)系、血液供應(yīng)、對全身的影響以及有無轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。
10.復(fù)蘇
心臟驟停的臨床表現(xiàn)有：神志突然喪失、自主呼吸微弱或停止和大動脈搏動消失。胸外心臟按壓：單人復(fù)蘇時，每進行心臟按壓15次給予人工呼吸2次;雙人復(fù)蘇時，每進行心臟按壓5次給予人工呼吸1次。開胸心臟按壓的指征有：觸及大動脈搏動，呼氣末二氧化碳分壓升高和瞳孔縮小。人工呼吸的操作要領(lǐng)有：保持呼吸道暢通和呼吸支持。復(fù)蘇后處理有：維持良好的呼吸功能、維持循環(huán)穩(wěn)定、預(yù)防腎功能衰竭和腦復(fù)蘇。
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