第三亞類 留鉀利尿劑
留鉀利尿劑的藥理作用與臨床評(píng)價(jià)(2015年A型題、B型題，2017年B型題，共3分)
(一)作用機(jī)制及特點(diǎn)
留鉀利尿劑為低效利尿劑，能夠減少K+排出。它可分為兩類，一類為醛固酮(鹽皮質(zhì)激素)受體阻斷劑(如螺內(nèi)酯)，另一類為腎小管上皮細(xì)胞 Na+通道抑制劑(如氨苯蝶啶、阿米洛利)。
作用特點(diǎn)：
1.醛固酮受體阻斷劑
螺內(nèi)酯是醛固酮的競爭性拮抗藥。利尿作用弱，起效緩慢而持久;僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用。尤其適合醛固酮增高癥的患者，治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫，對(duì)肝硬化和腎病綜合征水腫患者較為有效。
依普利酮也是醛固酮受體阻斷劑，對(duì)醛固酮受體具有高度的選擇性，對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素、黃體酮和雄激素受體的親和性較低，克服了螺內(nèi)酯的促孕和抗雄激素等副作用。
2.腎小管上皮細(xì)胞鈉離子通道抑制劑
(1)阿米洛利為保鉀利尿劑作用最強(qiáng)的藥物。在高濃度時(shí)，可能抑制 H+和Ca2+的排泄。
(2)氨苯蝶啶在肝臟代謝，但其活性形式及代謝物從腎臟排泄，半衰期比阿米洛利短，每天需多次給藥。
(二)典型的不良反應(yīng)
1.十分常見高鉀血癥，首發(fā)表現(xiàn)是心律失常。
2.長期服用致性激素異常：男性乳房發(fā)育、陽痿、性功能減退;女性乳房脹痛、聲音變粗、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)、性功能下降。
3.長期或大劑量服用：行走不協(xié)調(diào)、頭痛、嗜睡、昏睡、精神錯(cuò)亂。
(三)禁忌癥
1.高鉀血癥者(>5.5mmol/L)。
2.依普利酮禁用于伴有微量蛋白尿的2型糖尿病(高血壓)患者。
3.氨苯蝶啶禁用于嚴(yán)重肝病患者。
留鉀利尿劑的用藥監(jiān)護(hù)
(一)監(jiān)護(hù)可能出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂
(1)應(yīng)用留鉀利尿劑可能發(fā)生高鉀血癥及代謝性酸中毒，尤其在鉀排泄紊亂或使用大劑量 ACEI、ARB 患者中更為常見。
(2)由于具有激素樣結(jié)構(gòu)，螺內(nèi)酯可致男性乳腺發(fā)育、男性性功能障礙、性欲減低、多毛癥及女性月經(jīng)周期紊亂、乳房增大等。
(3)留鉀利尿劑應(yīng)避免用于急性腎衰竭者，對(duì)腎功能障礙的患者也應(yīng)慎用，并注意監(jiān)測患者的血肌酐水平。
(4)螺內(nèi)酯不能用于高血鉀和腎損傷者。
(5)避免迸食富含鉀的食物，如橙汁、蘋果、無花果、香蕉或李子;不要食用含鉀的鹽代用品，忌用葡萄柚汁、酒精。
(二)給藥宜個(gè)體化
給藥應(yīng)個(gè)體化，螺內(nèi)酯應(yīng)從最小有效劑量開始使用，以減少電解質(zhì)紊亂等副作用的發(fā)生。如一日服藥 1次，應(yīng)于晨起服藥，以免夜間排尿次數(shù)增多。同時(shí)應(yīng)于進(jìn)食時(shí)或餐后服藥，以減少胃腸道反應(yīng)，并可能提高本品的生物利用度。
留鉀利尿劑的主要藥品
螺內(nèi)酯
【適應(yīng)證】用于：(1)水腫性疾病，與其他利尿劑合用治療充血性水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病，其目的在于糾正上述疾病時(shí)伴發(fā)的繼發(fā)性醛固酮分泌增多，并對(duì)抗其他利尿劑的排鉀作用。也用于特發(fā)性水腫的治療。(2)作為治療高血壓的輔助藥物。 (3)原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷和治療。 (4)與噻嗪類利尿劑合用，增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥。
氨苯蝶啶
【適應(yīng)證】用于慢性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征、糖皮質(zhì)激素治療過程中發(fā)生的水鈉潴留，特發(fā)性水腫，亦用于對(duì)氫氯噻嗪或螺內(nèi)酯無效者。
阿米洛利
【適應(yīng)證】用于治療水腫性疾病，亦可用于準(zhǔn)治性低鉀血癥的輔助治療。
第四亞類 碳酸酐酶抑制劑
考點(diǎn)：碳酸酐酶抑制劑(2015年B型題，2017年B型題，共2分)
(一)機(jī)制及特點(diǎn)
乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制劑，其在化學(xué)結(jié)構(gòu)上有磺酰胺(SO2NH)基團(tuán)，屬于磺胺類化合物。其利尿機(jī)制是通過作用于近曲小管前段的上皮細(xì)胞，抑制細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶，降低細(xì)胞內(nèi)氫離子的產(chǎn)生，減少向管腔的分泌。碳酸酐酶的功能被抑制時(shí)，Na+、H20 與重碳酸鹽排出增加，產(chǎn)生利尿作用，排出堿性尿。
作用特點(diǎn)：(1)利尿作用極弱;(2)眼內(nèi)各組織(睫狀體、視網(wǎng)膜、晶體)均有碳酸酐酶的分布，患青光眼時(shí)，本品可抑制睫狀體上皮細(xì)胞的碳酸酐酶活性，通過減少房水生成來降低眼壓。主要用于治療青光眼減少房水的生成，降低眼內(nèi)壓，對(duì)多種類型的青光眼有效，是乙酰唑胺應(yīng)用最廣的適應(yīng)證。
(二)禁忌證
腎衰竭、腎結(jié)石、代謝性酸中毒、嚴(yán)重肝硬化的患者。
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