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2015年成人高考《醫(yī)學(xué)綜合》第四部分第一章考點(diǎn)及試題

來(lái)源：233網(wǎng)校 2014年12月24日

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第四部分外科學(xué)(外科總論)
　　第一章水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)
　　第一節(jié)維持正常水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的原理及應(yīng)用

　　體液的主要成分是水和電解質(zhì)，它由細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩部分組成，其量隨性別、年齡和胖瘦而異。體液在正常情況下有一定的容量、分布和電解質(zhì)離子濃度。機(jī)體必須保持它們的穩(wěn)定，才能進(jìn)行正常的新陳代謝。
　　一、體液平衡的調(diào)節(jié)
　　機(jī)體主要通過(guò)腎來(lái)維持體液的平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，腎的調(diào)節(jié)功能受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響。一般先通過(guò)下丘腦—神經(jīng)垂體—血管加壓素系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓，然后通過(guò)腎素—醛固酮系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)和維持血容量。
　　當(dāng)體內(nèi)水分減少時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓增高，刺激下丘腦一神經(jīng)垂體一血管加壓素系統(tǒng)，產(chǎn)生口渴感，增加飲水；并促使血管加壓素分泌增加，遠(yuǎn)曲腎小管和集合管上皮細(xì)胞增加水分再吸收，使尿量減少，保留水分于體內(nèi)，降低細(xì)胞外液滲透壓。反之，當(dāng)體內(nèi)水分增多時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓降低，抑制口渴反應(yīng)，并使血管加壓素分泌減少，遠(yuǎn)曲。腎小管和集合管上皮細(xì)胞再吸收水分減少，排出體內(nèi)多余的水分，使細(xì)胞外液滲透壓增高。
　　另一方面，當(dāng)細(xì)胞外液減少，特別是血容量減少時(shí)，血管內(nèi)壓力下降，腎小球小動(dòng)脈的血壓也相應(yīng)下降，位于血管壁的壓力感受器受到壓力下降的刺激，使腎小球旁細(xì)胞增加腎素的分泌；同時(shí)，隨著血容量減少和血壓下降，腎小球?yàn)V過(guò)率也相應(yīng)下降，以致流經(jīng)遠(yuǎn)曲腎小管的Na+量明顯減少。Na+的減少能刺激位于遠(yuǎn)曲腎小管致密斑助鈉感受器，引起腎小球旁細(xì)胞增加腎素的分泌。此外，全身血壓下降也可使交感神經(jīng)興奮，刺激腎小球旁細(xì)胞分泌腎素。腎素催化血漿中的血管緊張素原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅰ，再轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ，從而引起小動(dòng)脈收縮和刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶，增加醛固酮的分泌，促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)Na+的再吸收和K+、H+的排泄。隨著Na+再吸收的增加，Cl-的再吸收也有增加，再吸收的水也就增多，從而增加細(xì)胞外液量。循環(huán)血量回升和血壓逐漸回升后，即反過(guò)來(lái)抑制腎素的釋放，醛固酮的產(chǎn)生減少，于是Na+的再吸收減少，從而使細(xì)胞外液量不再增加，保持穩(wěn)定。
　　二、酸堿平衡的維持
　　正常人的體液保持著一定的H+濃度，即是保持著一定的pH(動(dòng)脈血漿的pH為7.40±0.05)，以維持正常的生理和代謝功能。人體在代謝過(guò)程中，既產(chǎn)酸也產(chǎn)堿，故體液中H+濃度經(jīng)常發(fā)生變動(dòng)。但通過(guò)體液的緩沖系統(tǒng)，肺的呼吸和腎的調(diào)節(jié)作用，使血液內(nèi)H+濃度僅在小范圍內(nèi)變動(dòng)，保持血液的pH在7.35～7.45之間。
　　血液中的HC03一和H2C03是最重要的一對(duì)緩沖物質(zhì)。HC03一的正常值平均為24mmol/L，H2C03平均為1.2mmol/L，兩者比值為20比1。血漿內(nèi)的碳酸濃度是由以物理狀態(tài)溶解的C02及與水生成碳酸的量所決定。因體液中C02主要是以物理溶解狀態(tài)存在，H2C03量很微小，可略而不計(jì)。故H2C03可改用二氧化碳分壓(PaCO2)及其溶解系數(shù)(0.03)算出。PaC02正常值為40mmHg。就酸堿平衡的調(diào)節(jié)而言，肺的呼吸是排出CO2和調(diào)節(jié)血液中的呼吸性成分，即PaC02，也即調(diào)節(jié)血中H2CO3。因此，機(jī)體的呼吸功能失常，既可直接引起酸堿平衡紊亂，又可影響對(duì)酸堿平衡紊亂的代償。腎是最主要的酸堿平衡調(diào)節(jié)器官，能排出過(guò)多的酸和過(guò)多的堿性物質(zhì)，以維持血漿濃度的穩(wěn)定。腎功能不正常，既能影響酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)，也能引起酸堿平衡紊亂。腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)制是：
　?、貶+、Na+的交換。
　　②HC03的重吸收。
　　③分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出。
　?、苣虻乃峄懦鯤+。
　　3.水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則
　　體液代謝和酸堿平衡失調(diào)常常是某一原發(fā)病的伴發(fā)現(xiàn)象或結(jié)果，應(yīng)及時(shí)采取措施以防治這類失調(diào)。一般可每日靜脈滴注5%～10%葡萄糖溶液約1500mL，5%葡萄糖鹽水約500mL，10%KCl30～40mL，以補(bǔ)充機(jī)體每日需要的水和葡萄糖，從而控制蛋白質(zhì)分解代謝，避免脂肪過(guò)量燃燒時(shí)可能導(dǎo)致的酮癥酸中毒。對(duì)發(fā)熱的患者，一般可按體溫每升高1℃，從皮膚喪失低滲體液約3～5mL/kg的標(biāo)準(zhǔn)增加補(bǔ)給量。中度出汗的患者，喪失體液約500～1000mL(含NaCl1.25～2.50g)；大量出汗時(shí)，喪失體液約1000～1500mL。氣管切開(kāi)的患者，每日呼吸蒸發(fā)的水分比正常的多2～3倍，計(jì)1000mL左右。
　　體液代謝和酸堿平衡失調(diào)的治療應(yīng)隨失調(diào)的類型而定?？偟闹委熢瓌t是解除病因、補(bǔ)充血容量和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失涮等。應(yīng)補(bǔ)充當(dāng)日需要量、前1日的額外喪失量和以往的喪失量。但是，以往的喪失量不宜在1日內(nèi)補(bǔ)足，而應(yīng)于2～3日，甚至更長(zhǎng)時(shí)問(wèn)內(nèi)分次補(bǔ)給，以免過(guò)多的液體進(jìn)入體內(nèi)，造成不良后果。
　　必須強(qiáng)調(diào)指出，各種輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)或調(diào)整酸堿的計(jì)算公式，是補(bǔ)液的量和質(zhì)的一種參考，不是絕對(duì)的法則。只要解除原發(fā)疾病，體液的繼續(xù)喪失得到控制或補(bǔ)償，血容量和體液的滲透壓有所恢復(fù)，機(jī)體通過(guò)自身的調(diào)節(jié)，可使體液代謝和酸堿平衡逐漸恢復(fù)。因此，在治療過(guò)程中，應(yīng)該密切觀察病情的變化，及時(shí)調(diào)節(jié)用藥種類、輸液速度和輸液總量。