案例67青島市調(diào)理食品廠“11·5”火災(zāi)案例分析

　　一、起火單位基本情況
　　某有限公司調(diào)理食品廠位于威海西路某街道辦事處。生產(chǎn)廠房始建于2004年，設(shè)計總占地面積57396m2，建筑面積321 12m2，廠房主體總建筑面積29995m2，建筑主體為1層、局部2層，建筑高度7．5m，是一座鋼結(jié)構(gòu)、磚砌圍護(hù)、彩鋼瓦屋頂?shù)幕旌辖ㄖ?。該項目?006年6月申請竣工驗收，2007年1月某市城鄉(xiāng)建設(shè)局組織有關(guān)部門進(jìn)行了總體驗收，建設(shè)、氣象等部門出具了專項驗收意見。
　　該公司主要配備有炭烤、蒸煮、油炸、調(diào)理食品等深加工生產(chǎn)流水線，年生產(chǎn)加工各類雞肉熟食制品約5萬t，現(xiàn)有員工500多人。廠區(qū)主要包括生食處理區(qū)、熟食處理區(qū)和冷藏車間。事故發(fā)生區(qū)位于廠區(qū)西側(cè)的熟食處理區(qū)，該區(qū)一層為生產(chǎn)車間，局部二層為辦公及員工服務(wù)區(qū)。其中生產(chǎn)車間自北向南主要設(shè)有存炭間、洗刷消毒間、炭烤間、上料間、熟食加熱間、預(yù)冷間、速凍間、成品庫及包裝庫等設(shè)備生產(chǎn)間。車間設(shè)有室內(nèi)消火栓系統(tǒng)、火災(zāi)報警系統(tǒng)和自動噴水滅火系統(tǒng)，且系統(tǒng)運行正常。
　　事故問為炭烤間，炭烤間室內(nèi)面積47．8m2，室內(nèi)頂棚為雙層不銹鋼內(nèi)夾層保溫板(酚醛彩鋼復(fù)合板)，距地面高度3．6m，頂棚之上夾層高度2m，為工藝管線走廊，并布有對流風(fēng)機(jī)及乙二醇冷熱交換管線等。炭烤生產(chǎn)線由炭烤爐、傳送鏈條、排煙設(shè)施等組成，炭烤爐長23．8m、寬0．2m、高0．9m；排煙罩長23．8m、寬0．5m，為不銹鋼材質(zhì)，內(nèi)部布有U形隔油槽，距地面高度1．25m、置于炭烤爐的正上方，距離炭烤爐350mm。排煙罩上共設(shè)計有四組φ400mm排煙管道豎直向上穿過夾層、探出屋頂后，沿水平方向分別與四組引風(fēng)機(jī)相連接。夾層內(nèi)的四組豎直排煙管道上都設(shè)計預(yù)留了一個約300mm ×300mm的方形檢查孔。
　　二、起火的簡要經(jīng)過及初起火災(zāi)的處置情況
　　2010年11月5日早晨5時左右，調(diào)理食品廠當(dāng)班生炭工鞏××、亓××及孫××三人在炭烤間內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)前的加炭火準(zhǔn)備工作，大致工作流程是生炭火、運炭火、啟動排煙機(jī)、加炭、清理及整理衛(wèi)生等。5時45分，生炭工在向炭烤爐加炭的過程中，發(fā)現(xiàn)炭烤間內(nèi)東起第一個排煙罩下的生炭燃起明火，明火通過排煙引風(fēng)引燃了排煙罩及排煙管道內(nèi)的油漬，排煙管道內(nèi)的火焰透過排煙罩上方夾層內(nèi)的管道上的檢查孔引燃了廠房頂部的聚氨酯發(fā)泡保溫層，火勢借助該保溫層迅速蔓延擴(kuò)展引發(fā)火災(zāi)。
　　發(fā)現(xiàn)情況后，在場工人們先是使用滅火器進(jìn)行撲救，后來又拉出消防水帶使用室內(nèi)消火栓進(jìn)行滅火，但一直未能有效控制住火勢的蔓延。最終因火勢越來越大，在場工人們緊急撤離了現(xiàn)場。
　　201 1年11月5日5時51分，縣公安局110指揮中心接到報警，公安消防大隊立即出動6部消防車于6時08分到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場，并同時向本市119指揮中心請求支援。市119指揮中心調(diào)集本市的12部消防車、70名消防官兵到場撲救，于7時45分將火撲滅。
　　三、火災(zāi)傷亡及損失情況
　　此次火災(zāi)事故過火面積約900m2，炭烤間及與其相鄰的預(yù)冷間、冷凍機(jī)房等廠房及廠房內(nèi)設(shè)備損毀嚴(yán)重，事故造成5名員工死亡、4名員工受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約441．7萬元。
　　四、起火成因分析及主要教訓(xùn)
　　(一)起火直接原因
　　工作人員未按規(guī)定及規(guī)章制度要求清洗排煙管道，導(dǎo)致在管道內(nèi)殘積有大量油漬，遇明火即引起燃燒，這是致使火災(zāi)事故發(fā)生的直接原因。
　　(二)主要教訓(xùn)
　　1)企業(yè)在驗收后擅自在廠房頂彩鋼板內(nèi)側(cè)噴涂聚氨酯發(fā)泡保溫材料是導(dǎo)致火災(zāi)迅速蔓延和致使人員中毒傷亡的主要原因。
　　2)火災(zāi)迅速蔓延導(dǎo)致炭烤間相鄰預(yù)冷間的氨冷卻風(fēng)機(jī)受損致使氨氣大量泄露產(chǎn)生有毒有害氣體是致人死亡的重要原因。
　　3)調(diào)理食品廠負(fù)責(zé)人未依法組織企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度、消防安全管理制度和安全操作規(guī)程，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位；未按有關(guān)法規(guī)配備專職安全人員，也未建立隱患排查治理等制度。因此，企業(yè)沒有及時排查和消除隱患是導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生的間接原因。
　　4)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不落實，執(zhí)行消防安全生產(chǎn)法規(guī)、規(guī)范不嚴(yán)格，對排煙管道內(nèi)清洗不徹底導(dǎo)致積有大量油漬等安全隱患沒有督促整改也是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
　　5)廠房所處街道辦事處履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，配備的安全生產(chǎn)監(jiān)管力量和裝備不足，沒有監(jiān)督企業(yè)落實好有關(guān)法規(guī)規(guī)定的主體責(zé)任也是事故發(fā)生的間接原因。
　　6)部分員工對消防安全“四個能力”掌握得不熟練。火災(zāi)發(fā)生時，員工未及時報警且未通知值班人員，延誤了火災(zāi)初期的撲救和人員疏散的有利時機(jī)，是導(dǎo)致人員傷亡的重要因素。
　　五、火災(zāi)責(zé)任及處理情況
　　該公司沒有嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)和消防的有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，安全管理規(guī)章制度和消防安全管理制度未落實，執(zhí)行消防安全法規(guī)、規(guī)范不嚴(yán)格；對所屬企業(yè)調(diào)理食品廠沒有按照有關(guān)法律法規(guī)的要求落實企業(yè)的主體責(zé)任，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患沒有監(jiān)督其及時消除；擅自同意調(diào)理食品廠對廠房屋頂進(jìn)行保溫改造，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。街道辦事處組織開展安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不力，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。調(diào)理食品廠企業(yè)負(fù)責(zé)人被依法追究刑事責(zé)任。街道辦事處分管安全生產(chǎn)的工作人員受到了行政警告處分。
　　六、違反消防法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)情況分析
　　1)單位違反《中華人民共和國消防法》第十二條的規(guī)定“依法應(yīng)當(dāng)經(jīng)公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)進(jìn)行消防設(shè)計審核的建設(shè)工程，未經(jīng)依法審核或者審核不合格的，負(fù)責(zé)審批該工程施工許可的部門不得給予施工許可，建設(shè)單位、施工單位不得施工?！币约暗诙鶙l第二款的規(guī)定“人員密集場所室內(nèi)裝修、裝飾，應(yīng)當(dāng)按照消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求，使用不燃、難燃材料”，擅自對廠房屋頂進(jìn)行保溫改造，屋頂鋼板內(nèi)壁噴涂的可燃保溫材料是火災(zāi)蔓延擴(kuò)大的主要原因。
　　2)單位違反《青島市實施(中華人民共和共和國消防法)若干規(guī)定》第十七條的規(guī)定“高層賓
　　館飯店和具有火災(zāi)危險性的其他餐飲場所的廚房油氣煙道，應(yīng)當(dāng)由專業(yè)防火清理單位定期清理”和《人員密集場所消防安全管理》(GA 654—2006)中7．9．2．8“廚房燃油、燃?xì)夤艿缿?yīng)經(jīng)常檢查、檢測和保養(yǎng)”的規(guī)定，安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任未落實，執(zhí)行消防安全生產(chǎn)法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格，對排煙管道清洗不徹底導(dǎo)致積有大量油漬等安全隱患沒有督促整改。
　　3)單位違反《中華人民共和國消防法》第十六條的規(guī)定，未依法落實消防安全責(zé)任制，沒有組織企業(yè)建立健全消防安全責(zé)任制、消防安全管理制度和消防安全操作規(guī)程。消防安全主體責(zé)任落實不到位，沒有組織消防安全檢查及時消除火災(zāi)隱患。

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