第十三章
第二節(jié) 基本醫(yī)療保險法規(guī)與政策
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定
二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)定
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定
(一)覆蓋范圍
城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括
1.企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)
2.機關
3.事業(yè)單位
4.社會團體
5.民辦非企業(yè)
---鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定
繳費辦法---由用人單位和職工共同繳納
用人單位繳費率 職工工資總額的6%左右
職工繳費率 本人工資收入的2%。
----隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
(二)統(tǒng)籌模式和補償方式
支付范圍
要求：統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。
支付原則：
----起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。
----最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例
----超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。
------由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定：
統(tǒng)籌基金的具體起付標準
最高支付限額
起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例
(三)基金管理和監(jiān)督
要求：
1、基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。
2、社會保險經(jīng)辦機構負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
3、各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。
二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定
(一)參保范圍：
----城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險外的城鎮(zhèn)居民
(二)籌資水平
(三)繳費和補助
2008年補助標準：試點80元/西部補助40元
(四)費用支付
(五)醫(yī)藥服務管理
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)定
籌資機制
-----新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制
新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標準(2010年)
----農(nóng)民個人每年的繳費標準不應低于30元，經(jīng)濟條件好的地區(qū)可相應提高繳費標準。
-----有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當扶持。
-----地方財政每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助60元，具體補助標準和分級負擔比例由省級人民政府確定。
-----中央財政每年通過專項轉移支付對中西部除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均60元安排補助資金。
(二)統(tǒng)籌補償方案
1.統(tǒng)籌模式和補償方案
統(tǒng)籌模式：
大病統(tǒng)籌+門診家庭賬戶
住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌
大病統(tǒng)籌(住院+特殊病重大額門診)
補償方案：
補償原則：
以收定支、收支平衡、略有結余(不超過15%)
補償方案內容：
起付線、封頂線、補償比例、補償范圍
2.基金使用和補償范圍
基金使用
--根據(jù)各地統(tǒng)籌模式用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費用補償
--新參合農(nóng)民的體檢費用的適當支付
--孕產(chǎn)婦住院分娩費用的適當補償
--結余過多對得到大病補償農(nóng)民的二次補償
補償范圍
3.住院、門診補償管理
住院補償
--縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構原則不分段補償
--合理拉開不同級別醫(yī)療機構的起付線和補償比例;引導病人在基層醫(yī)療機構就診
3.住院、門診補償管理
門診補償
--實行門診家庭賬戶的地區(qū)，家庭賬戶基金用于：
家庭成員的門診費用、住院自費部分、體檢費
結余轉入下年度
--實行門診統(tǒng)籌的地區(qū)：
明確門診補償范圍、設定補償比例;引導農(nóng)民在鄉(xiāng)村兩級就診
4.轉診和結算辦法
縣內就醫(yī)
--原則上不需要轉診、提倡醫(yī)療機構墊支或現(xiàn)場報銷
縣外就醫(yī)
--簡化轉診手續(xù)和補償審批程序;規(guī)范縣外就醫(yī)行為
外出農(nóng)民工就醫(yī)
--輸出地雨輸入地醫(yī)療管理部門協(xié)商，制定輸入地定點就醫(yī)機構，方便農(nóng)民工就醫(yī)
第三節(jié) 失業(yè)保險法規(guī)與政策
一、 覆蓋范圍
二、失業(yè)保險基金
三、失業(yè)保險待遇
法律依據(jù)：
-----《勞動法》
-----《失業(yè)保險條例》
含義：
------失業(yè)保險是指國家通過立法建立失業(yè)保險基金，對因失業(yè)而暫時中斷生活來源的勞動者在法定期間內給予失業(yè)保險金，以維持其基本生活需要的一項社會保險制度。
二、失業(yè)保險基金
(一)失業(yè)保險基金構成
(二)失業(yè)保險基金的支出
(一)失業(yè)保險基金的來源
例外：
-----省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)本行政區(qū)域失業(yè)人員數(shù)量和失業(yè)保險基金數(shù)額，報經(jīng)國務院批準后，可以適當調整本行政區(qū)域失業(yè)保險費的費率。
失業(yè)保險基金用于下列支出：
(1)失業(yè)保險金;
(2)領取失業(yè)保險金期間的醫(yī)療補助金;
(3)領取失業(yè)保險金期間死亡的失業(yè)人員的喪葬補助金和其供養(yǎng)的配偶、直系親屬的撫恤金;
(4)領取失業(yè)保險金期間接受職業(yè)培訓、職業(yè)介紹的補貼;
(5)國務院規(guī)定或者批準的與失業(yè)保險有關的其他費用
三、 失業(yè)保險待遇
(一)領取領取失業(yè)保險金的條件
(二)停止領取失業(yè)保險金的條件
領取失業(yè)保險金的條件：
(1)按照規(guī)定參加失業(yè)保險，所在單位和本人已按照規(guī)定履行繳費義務滿1年的
(2)非因本人意愿中斷就業(yè)的
(3)已辦理失業(yè)登記，并有求職要求的
有下列情形之一，停止領取失業(yè)保險金，并同時停止享受其他失業(yè)保險待遇：
(1)重新就業(yè)的;
(2)應征服兵役的;
(3)移居境外的;
(4)享受基本養(yǎng)老保險待遇的;
(5)被判刑收監(jiān)執(zhí)行或者被勞動教養(yǎng)的;
(6)無正當理由，拒不接受當?shù)厝嗣裾付ǖ牟块T或者機構介紹的工作的;
(7)有法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形的。領取領取失業(yè)保險金的條件
(三)失業(yè)保險金的領取期限
