第十五節(jié)暈厥

　　一、暈厥的概念
　　暈厥是一種突發(fā)性、短暫性、一過(guò)性的意識(shí)喪失而昏倒，系因一時(shí)性、廣泛性腦缺血、缺氧引起，并在短時(shí)間內(nèi)自然恢復(fù)。
　　二、暈厥的病因、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)
　　暈厥依發(fā)生機(jī)制的不同可分為以下幾種：
　　(一)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥
　　神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥是指不適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)反射活動(dòng)引發(fā)心動(dòng)過(guò)緩(由于過(guò)度的副交感神經(jīng)反射)和／或低血壓(由于過(guò)度的血管舒張反射)。常見(jiàn)的有：
　　1．血管迷走性暈厥常由于疼痛、長(zhǎng)時(shí)間站立、過(guò)分激動(dòng)、不愉快的視覺(jué)所見(jiàn)等因素誘發(fā)，無(wú)器質(zhì)性疾病的年輕人最常見(jiàn)的暈厥原因。
　　2．頸動(dòng)脈竇性暈厥由于頸動(dòng)脈竇過(guò)度敏感所至。外力壓迫頸動(dòng)脈竇時(shí)(如穿硬的高領(lǐng)衫轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí))突然暈厥而無(wú)任何先兆，暈厥常伴有心搏停止、陣發(fā)傳導(dǎo)阻滯和(或)血壓下降。
　　3．咳嗽暈厥發(fā)生于咳嗽或打噴嚏后，多見(jiàn)于有慢性肺部疾病的中老年男性，患者在劇烈咳嗽后意識(shí)喪失，數(shù)秒至數(shù)分鐘后恢復(fù)。咳嗽暈厥的機(jī)制不十分清楚，可能與劇烈咳嗽刺激迷走反射有關(guān)，也可能與胸腔壓力的升高、回心血量減少有關(guān)。
　　4．排尿性暈厥為排尿中或排尿后發(fā)生暈厥，多發(fā)生在男性患者，夜間、清晨或午睡起床排尿引發(fā)。排尿性暈厥的機(jī)制，可能為綜合因素，夜間迷走神經(jīng)張力的增高、體位驟變及排尿時(shí)的屏氣動(dòng)作等。
　　5．運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)后暈厥見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)中或停止后即刻，常伴有一過(guò)性的心動(dòng)過(guò)緩(竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯)和(或)血壓下降，其機(jī)制可能是交感神經(jīng)的過(guò)度興奮導(dǎo)致反射性迷走神經(jīng)張力增高。
　　(二)直立性低血壓
　　直立性低血壓常見(jiàn)于老年人、缺乏體力鍛煉的個(gè)體及低血容量的患者。自主神經(jīng)功能失調(diào)是其主要原因，慢性疾病(如糖尿病)、有毒因素(如酒精)以及感染(如格林一巴利綜合征)時(shí)神經(jīng)的損害可能與發(fā)病有關(guān)，藥物(血管擴(kuò)張藥)是常見(jiàn)的促發(fā)因素。常見(jiàn)的有：
　　1．特發(fā)性直立性低血壓。
　　2．藥物引起的直立性低血壓臨床常用藥物有哌唑嗪、胍己定、氯丙嗪等。
　　3．糖尿病等神經(jīng)病變引起的直立性低血壓。
　　(三)原發(fā)性心律失常
　　1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征(包括慢一快綜合征)。
　　2．房室傳導(dǎo)阻滯。
　　3．陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、頻率極快的室上性心動(dòng)過(guò)速及預(yù)激伴心房顫動(dòng)。
　　4．心臟植入起搏器者起搏功能異常。
　　5．特發(fā)性長(zhǎng)QT綜合征，暈厥原因?yàn)殛嚢l(fā)性多型性室性心動(dòng)過(guò)速。
　　(四)器質(zhì)性心血管和肺疾病
　　1．心臟瓣膜病(如主動(dòng)脈瓣狹窄)。
　　2．肥厚性梗阻性心肌病。
　　3．心房黏液瘤，瘤體隨體位變化突然堵塞房室瓣口，心臟射血驟然下降。
　　4．急性肺梗死。
　　5．某些先天性心臟病，其中以法洛氏(Fallot)四聯(lián)癥較多見(jiàn)。
　　6．冠心病，急性心肌缺血導(dǎo)致一過(guò)性嚴(yán)重心律失常。
　　(五)腦血管病、神經(jīng)及精神性暈厥
　　1．癲癇小發(fā)作。
　　2．腦動(dòng)脈硬化。
　　3．多發(fā)性大動(dòng)脈炎。
　　4．癔病。
　　(六)其他
　　1．短時(shí)間內(nèi)大量失血(如異位妊娠破裂出血)。
　　2．低血糖，見(jiàn)于接受藥物治療的糖尿病患者及肝病患者。
　　3．過(guò)度換氣，導(dǎo)致呼吸性堿中毒，腦部毛細(xì)血管收縮。
　　三、暈厥的伴隨癥狀
　　(一)暈厥前有心悸
　　見(jiàn)于各種心律失常。
　　(二)暈厥伴心臟雜音先天性心臟病、心臟瓣膜病、肥厚性心肌病、心房黏液瘸。
　　(三)暈厥伴休克
　　異位妊娠破裂出血。
　　(四)暈厥發(fā)生在體位改變后即刻可見(jiàn)于直立性低血壓暈厥。
　　(五)穿硬領(lǐng)衫時(shí)頸部轉(zhuǎn)動(dòng)引起的暈厥可能是頸動(dòng)脈竇性暈厥。
　　(六)手術(shù)后及長(zhǎng)期臥床病人活動(dòng)后暈厥應(yīng)考慮肺梗死。
　　(七)無(wú)心肺疾病的年輕人，較長(zhǎng)時(shí)問(wèn)站立后發(fā)生暈厥可能是血管迷走性暈厥。
　　(八)無(wú)器質(zhì)性心、肺、腦疾病者劇烈運(yùn)動(dòng)后暈厥見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)性及運(yùn)動(dòng)后暈厥。

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