第二節(jié) 疼痛
一、疼痛的概念與類型
(一)概念
疼痛是臨床最常見的癥狀之一，也是促使病人就醫(yī)的主要原因之一，疼痛是各種損傷性刺激(包括化學(xué)的、機(jī)械的、溫度的、生物的)，作甩于神經(jīng)末梢的痛覺感受器，通過不同的神經(jīng)纖維，經(jīng)后根進(jìn)入脊髓，再經(jīng)脊髓丘腦束，傳至丘腦及大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生的一種復(fù)雜的痛苦的感覺。不同的臟器對(duì)各種損傷刺激的敏感性不同，不同臟器受損時(shí)疼痛的性質(zhì)也不相同，臨床醫(yī)生可根據(jù)病人疼痛的部位、性質(zhì)和發(fā)作情況等對(duì)疾病作出判斷。
(二)疼痛的類型
按發(fā)生部位與傳導(dǎo)途徑不同分為下列幾種類型的疼痛。
1．皮膚痛疼痛定位明確，其刺激可為機(jī)械的、化學(xué)的和溫度的。
2．內(nèi)臟痛一般分兩種類型：(1)類內(nèi)臟痛：由體腔的壁層受刺激所引起的疼痛；(2)真性內(nèi)臟痛：特點(diǎn)是痛覺位于深部，定位常不十分準(zhǔn)確。內(nèi)臟痛取決于刺激的性質(zhì)朔臟器的狀態(tài)。如空腔臟器的擴(kuò)張、痙攣或強(qiáng)烈收縮，化學(xué)物質(zhì)的刺激，臟器的牽拉，均可引起疼痛。
3．牽涉痛 是指內(nèi)臟器官或深部組織的疾病引起的疼痛，可在體表的某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū)。牽涉痛發(fā)生的機(jī)制尚未完全清楚，一般認(rèn)為強(qiáng)烈而持久的內(nèi)臟疼痛的沖動(dòng)，經(jīng)傳入纖維使相應(yīng)脊髓節(jié)段的神經(jīng)元興奮，痛閾降低，以至由同一皮節(jié)傳入的正常沖動(dòng)引起痛覺或痛覺過敏。牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對(duì)病變部位的判斷有一定幫助。如膽囊疾病的疼痛除右上腹痛外還呵出現(xiàn)右肩痛，心絞痛除心前區(qū)及胸骨后的疼痛外還可牽涉至左上肢內(nèi)側(cè)等。
二、頭痛
頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。很多疾病都呵出現(xiàn)頭痛癥狀，大部分無特殊意義，例如全身感染發(fā)熱性疾病往往伴有頭痛。精神緊張、過度疲勞也可有頭痛。．但反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的頭痛，可能是某些器質(zhì)性疾病的信號(hào)，應(yīng)認(rèn)真檢查，明確診斷，及時(shí)治療。
(一)頭痛的常見病因
1．顱內(nèi)病變(顱腦病變)
(1)感染如腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫等。
(2)血管病變 如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形、血栓閉塞性脈管炎等。
(3)占位性病變?nèi)缒X腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌、顱內(nèi)白血病浸潤(rùn)、顱內(nèi)囊蟲病或包蟲病等。
(4)顱腦外傷如腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥。
(5)其他如偏頭痛、叢集性頭痛(組織胺性頭痛)、頭痛型癲癇。
2．顱外病變
(1)顱骨骨折如顱底凹入癥、顱骨腫瘤。
(2)頸椎病及其他頸部疾病。
(3)神經(jīng)痛 如三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛。
(4)眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛。
3．全身性疾病
(1)感染
(2)心血管疾病
(3)中毒
(4)中暑
(5)其他
4．神經(jīng)官能癥
神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛。
(二)頭痛的臨床表現(xiàn)
不同的病因引起的頭痛，其臨床表現(xiàn)不同
1．頭痛部位
弄清頭痛部位是單側(cè)、雙側(cè)、前額或枕部、局部或彌散、顱內(nèi)或顱外對(duì)病因的診斷有重要價(jià)值。偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)。顱內(nèi)病變的頭痛常為深在性且較彌散，顱內(nèi)深部病變的頭痛部位不一定與病變相一致，但疼痛多向病灶同側(cè)放射。高血壓引起的頭痛多在額部或整個(gè)頭部。全身性或顱內(nèi)感染性疾病的頭痛，多為全頭部痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎除頭痛外尚有頸痛。眼原性頭痛為淺在性且局限于眼眶、前額或顳部。鼻原性或牙原性也多為淺表性疼痛。
2．頭痛發(fā)作的時(shí)問
某頭痛發(fā)生于特定時(shí)間，如顱內(nèi)占位性病變往往清晨痛加??；鼻竇炎的頭痛也常發(fā)生于清晨或上午；女性偏頭痛常與月經(jīng)期有關(guān)；腦腫瘤的頭痛多為持續(xù)性伴長(zhǎng)短不等的緩解期。
3．影響頭痛的因素
頭痛可因某些因索激發(fā)、加重或減輕。腦腫瘤、顱內(nèi)高壓性頭痛常因轉(zhuǎn)頭，俯首、咳嗽而加??；慢性或職業(yè)性頸肌痙攣所致的頭痛，可因活動(dòng)、按摩頸肌而逐漸緩解；血管性頭痛可在應(yīng)用麥角胺后獲緩解。
(三)頭痛的伴隨癥狀
1．頭痛伴發(fā)熱者常見于全身性感染性疾病或顱內(nèi)感染。
2．慢性頭痛突然加劇并有意識(shí)障礙者提示可能發(fā)生腦疝。
3．頭痛伴腦膜刺激征者提示有腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。
4．頭痛伴劇烈嘔吐者提示為顱內(nèi)雎增高，頭痛在嘔吐后減輕者可見于偏頭痛。
5．慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀者應(yīng)注意顱內(nèi)腫瘤。
6．頭痛伴眩暈者見于小腦腫瘤、椎一基底動(dòng)脈供血不足。
7．頭痛伴神經(jīng)功能紊亂者可能足神經(jīng)功能性頭痛。
8．頭痛伴視力障礙者可見于青光眼或腦瘤。
9．頭痛伴癲癇發(fā)作者可見于腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腦腫瘤。
三、胸痛
胸痛主要由胸部疾病引起，少數(shù)也可由其他部位的病變所致。由于痛閾的個(gè)體差異，胸痛的程度與原發(fā)疾病的輕重并不完全一致。
(一)胸痛的病因
引起胸痛的常見原因：
1．胸壁疾病
急性皮炎、皮下蜂窩組織炎、帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、肌炎、流行性肌炎、肋問神經(jīng)炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、白血病對(duì)神經(jīng)壓迫或浸潤(rùn)等。其特點(diǎn)為疼痛部位固定，局部有壓痛。
2．心臟與大血管疾病
心絞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣的病變、胸主動(dòng)脈瘤、肺梗塞、心臟神經(jīng)官能癥等。
3．呼吸系統(tǒng)疾病
胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、肺癌等。
4．縱隔疾病
縱隔炎、縱隔膿腫或腫瘤、食管炎、食管癌、食管裂孔疝等。
5．其他
頸椎病(頸源性心絞痛)、膈下膿腫、肝癌、肝膿腫等。
(二)胸痛的臨床表現(xiàn)
1．發(fā)病年齡
青壯年胸痛，應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病，在40歲以上還應(yīng)注意心絞痛、心肌梗死與肺癌。
2．胸痛部位
包括疼痛部位及放射部位。胸壁、肋骨、肋間神經(jīng)痛多限于局部，伴壓痛；肺炎、自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎多為單側(cè)性胸痛，呼吸、咳嗽時(shí)加?。恍慕g痛、心肌梗死的胸痛位于胸骨后或心前區(qū)，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散；食管及縱隔病變胸痛也位于胸骨后，進(jìn)食或吞咽時(shí)加重；胸壁皮膚炎癥，局部可有紅、腫、痛、熱表現(xiàn)；非化膿性肋軟骨炎多侵犯第l、2肋軟骨；呈局部隆起；帶狀皰疹呈群集性伴有紅暈的水皰沿神經(jīng)分布，常伴有疼痛。
3．胸痛性質(zhì)
帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛，劇烈難忍。食管炎則為燒灼痛。心絞痛呈絞窄性并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感。干性胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛。肺癌常為胸部悶痛，而Pancoast癌疼痛，則呈火灼樣，夜問尤甚。夾層動(dòng)脈瘤為突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛。肺梗塞亦為突然劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。
4．持續(xù)時(shí)間
心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫，而心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)丑不易緩解。炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持續(xù)性。
5．影響疼痛因素
勞累、體力活動(dòng)、精神緊張，可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，休息、含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯，可使心絞痛緩解，可對(duì)心肌梗死疼痛則無效。胸膜炎和心包炎的胸痛則可因深呼吸與咳嗽而加劇。反流性食管炎的胸骨后灼痛，飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥時(shí)加重服用抗酸劑和促胃動(dòng)力藥可減輕癥狀和消失。
(三)伴隨癥狀
1．伴吞咽困難或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎；
2．伴呼吸困難者，提示較大范圍病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等；
3．伴蒼白、大汗、血壓下降或休克表現(xiàn)時(shí)，多考慮心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞等。
四、腹痛
(一)病因
腹痛病因復(fù)雜，根據(jù)其發(fā)病表現(xiàn)，分為急性腹痛及慢性腹痛。
1．急性腹痛又稱為急腹癥，常見病因
(1)腹腔 器官急性炎癥如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎等。
(2)空臟 臟器阻塞或擴(kuò)張如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。
(3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異物妊娠破裂等。
(4)腹腔炎癥多由胃穿孔引起，少部分由自發(fā)性腹膜炎引起。
(5)腹腔內(nèi)血管阻塞如缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤和門靜脈血栓形成。
(6)腹壁疾病腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹等。
(7)胸腔疾病所致的腹壁牽涉性痛：如肺炎、肺梗塞、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。
(8)全身性疾病所致的疼痛 如腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥等。
2．慢性腹痛
起病緩慢、病程長(zhǎng)、疼痛多為間歇性，或?yàn)榧毙云鸩『蟾雇催w延不愈。疼痛以鈍痛居多，也可有燒灼痛或絞痛發(fā)作。
(1)腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：如返流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等。
(2)胃、十二指腸潰瘍。
(3)腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻如慢性胃扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)等。
(4)包膜張力增加 實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等常引起右右腹的持續(xù)性脹痛。
(5)中毒與代謝障礙如鉛中毒、尿毒癥等。
(6)腫瘤壓迫及浸潤(rùn) 以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷增大壓迫與浸潤(rùn)感覺神經(jīng)有關(guān)，一般以鈍痛居多。
(7)胃腸神經(jīng)功能紊亂如胃神經(jīng)官能癥、腸易激綜合癥、膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙等。
(二)臨床表現(xiàn)
1．急性腹痛 起病急、病情重、變化快為主要臨床特點(diǎn)。
(1)腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。
(2)腹痛性質(zhì)突然發(fā)生的中上腹部劇烈刀割樣痛、燒灼痛，多為胃、十二指腸穿孔；持續(xù)中上腹部劇痛伴陣發(fā)性加劇，應(yīng)考慮急性胰腺炎；陣發(fā)性絞痛常見于膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石；陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)；持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張，提示急性彌漫性腹膜炎。
(3)誘發(fā)因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史，而急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒、暴飲暴食史，部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)。腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
2．慢性腹痛
慢性腹痛起病慢、病程長(zhǎng)、或于急性起病后轉(zhuǎn)變?yōu)檫w延性(或間隙性)腹痛。
(1)腹痛部位常提示病變所在。上腹部或劍突下的疼痛多為食管、胃、十二指腸、膽或胰腺疾??；右下腹部疼痛常為回官部病變，如慢性闌尾炎、克隆氏(Crohn)?。幌赂共刻弁闯Ｓ山Y(jié)腸病及盆腔疾病所致；廣泛性腹痛可能為腹膜的病變，如結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；不定位的腹部慢性疼痛，可見于血卟啉病、腹型癲癇、結(jié)締組織病等。
(2)腹痛性質(zhì) 隱痛或鈍痛提示內(nèi)臟痛；絞痛提示腸痙攣。消化性潰瘍的上腹疼痛，為刺痛或燒灼痛，合并幽門梗阻者則為脹痛，并在嘔吐后緩解；慢性肝炎與充血性肝腫大多為脹痛；小腸及結(jié)腸病變，常為痙攣性、間隙性疼痛；結(jié)腸病變常在排便后減輕；直腸病變?nèi)缰蹦c癌、細(xì)菌性痢疾等常伴里急后重感；血卟啉病發(fā)作時(shí)腹部劇烈絞痛的性質(zhì)與體征不相稱。
(3)發(fā)病經(jīng)過起病急驟或緩慢，有的可為急起發(fā)病，隨后變?yōu)檫w延不愈的慢性過程，如急性胃炎、膽道感染急性期后形成的慢性胃炎及慢性膽道炎癥。消化性潰瘍的病程綿長(zhǎng)并有周期性胃痛發(fā)作。腹部手術(shù)后的腹膜粘連性疼痛亦為慢性過程。
(4)腹痛與體位關(guān)系某些體位可使腹痛加劇，而改變體位可使疼痛減輕，從中獲得診斷的線索。例如左側(cè)臥位可使胃粘膜脫垂病人的疼痛減輕。膝胸位或俯臥位可使十二指腸壅積癥的腹痛及嘔吐等癥狀緩解。胰體癌患者仰臥位疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)疼痛減輕。反流性食管炎病人在軀體前屈時(shí)劍突下的燒灼痛明顯而直立時(shí)可減輕。
3．伴隨癥狀
腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥，可見于腹部臟器膿腫、結(jié)締組織病等；腹痛伴黃疸者可能與膽囊疾病、胰腺疾病有關(guān)；腹痛伴休克或同時(shí)伴貧血者可能是腹腔臟器破裂，不伴有貧血者可見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血性壞死性胰腺炎、腹腔外疾病(心肌梗死、肺炎等)；腹痛伴血尿者可能為泌尿系統(tǒng)疾病所致；腹痛伴嘔吐提示食管、胃或膽道疾?。桓雇窗楦篂a提示為腸道慢性疾病等，伴消化道出血者，如為柏油樣便或嘔血見于上消化道出血；鮮血便提示下消化道出血；伴反酸、噯氣者提示為慢性胃炎或消化性潰瘍病。
報(bào)名指南：2015年成人高考報(bào)名時(shí)間專題/報(bào)名必讀 2015年成人高考考試時(shí)間
考點(diǎn)試題：2015專升本英語/大學(xué)語文 /民法/政治馬哲/高數(shù)一/高數(shù)二/醫(yī)學(xué)綜合
